中文解读颈动脉狭窄支架植入和颅内动脉

时间:2019-12-3来源:本站原创作者:佚名 点击:

Tandemcervicalcarotidstentingforstenosiswithflowdiversionembolisationforthetreatmentofintracranialaneurysms

JessicaKCampos,Li-MeiLin,NarlinBBeaty,MatthewTBender,BowenJiang,DavidAZarrin,AlexanderLCoon

doi:10./svn--

解读专家

张灏,南京大学医学博士,浙江大学医学院附医院神经内科副主任医师,学科后备人才,杭州市十大青年科技英才,杭州市第一层次人才。擅长脑血管病的诊治及神经介入治疗。主要研究方向:脑血管基因组学及脑血管病介入治疗。目前担任浙江省医学会神经病学分会青年委员会副主任委员,浙江省中西医结合学会脑心同治专业青年委员会副主任委员,中国卒中学会青年理事会理事,中国医师协会神经介入专业缺血性脑血管病专业委员会委员,中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会青年委员,海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会委员,浙江省医师协会神经遗传专业委员会委员,浙江省数理医学会神经病学精准诊治专业委员会委员,浙江省卒中学会预防和质控分会委员,全国优秀卒中健康宣教红手环志愿者。主持国家自然青年科学基金及多项省厅级课题。发表SCI文章20余篇,担任MolecularNeurobiology、JournalofNeurochemistry、InterventionalNeurology等杂志审稿人,《急性缺血性脑卒中病例精粹》编委。国家实用新型发明专利一项。

一、文章梗概

StrokeVascularNeurology(SVN)新近上线文章“Tandemcervicalcarotidstentingforstenosiswithflowdiversionembolisationforthetreatmentofintracranialaneurysms”1,由美国约翰霍普金斯大学神经外科JessicaCampos执笔,AlexanderCoon教授团队成员联合美国加州大学尔湾分校神经外科Li-MeiLin教授共同参与完成。作者团队报道了一例应用同步单阶段颈动脉支架和颅内动脉瘤栓塞治疗颈动脉狭窄合并两个同侧未破裂颅内动脉瘤病例。目前对于颅内动脉瘤合并同侧无症状性颈内动脉狭窄尚无一致性专家共识。作者报道了一例无症状性、中度颈动脉狭窄合并两个同侧颅内动脉瘤病例,并建议在单阶段治疗中颈动脉支架置入术先于动脉瘤栓塞术实施,其神经介入原理是基于动脉瘤栓塞系统超过颈动脉近端狭窄的大小,以及促进溃疡斑块的稳定,以避免动脉瘤栓塞期间产生的与斑块刺激相关的血栓栓塞并发症。

二、病例介绍

患者经多普勒检查发现无症状性右侧颈内动脉狭窄50%。患者既往有慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)、充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)、主动脉瓣置换术后、吸烟史,家族中有两位蛛网膜下腔出血病史一级亲属。磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)检查提示右侧颈内动脉狭窄50%,合并1个直径3mm的脉络膜前动脉动脉瘤和1个直径5mm的交通段动脉瘤。动脉瘤经定期非侵入性影像连续随访3年。

此次MRA检查提示脉络膜前动脉动脉瘤直径增大到4.2mm,故行数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)。DSA检查显示:右侧颈内动脉狭窄62%伴动脉粥样硬化性斑块后造影剂淤滞,右侧颈内动脉颅内段瘤样复合物。患者签署知情同意书后,行同期颈动脉支架置入术(carotidarterystenting,CAS)及应用Pipeline栓塞装置(Pipelineembolisationdevice,PED)行动脉瘤栓塞术。术前给予阿司匹林(mg/天)和氯吡格雷(75mg/天)治疗7天。

手术采用清醒镇静方式,介入手术过程中注射IU肝素抗凝。8F鞘(StrykerNeurovascular,Freemont,California,USA)置于右侧颈总动脉远端,造影提示颈内动脉近端狭窄病变(图1A)。应用远端保护装置(SpiderFX,EV3)通过狭窄病变进行保护,6mm球囊(MaverickPTCAballoon;BostonScientific,Watertown,Massachusetts,USA)预扩后,在狭窄处置入8mm×40mmProtégéRX自膨式颈动脉支架(Medtronic,Minneapolis,Minnesota,USA)(图1B)。再次造影显示:右侧颈动脉呈现最佳管腔重建(图1C-D),存在2个同侧动脉瘤(图2A-B)。收回SpiderFX远端保护装置,将Pipeline导管通过长鞘和颈动脉支架,将90cm长鞘通过颈动脉支架置于支架远端。在两个动脉瘤的颈部放置单个3.75mm×16mm的PED(图2C-D)。整个手术过程中患者没有出现任何神经功能缺损,并于术后第二天出院,出院时继续服用阿司匹林(mg/天)和氯吡格雷(75mg/天)。

术后6个月随访,患者神经功能与基线时相同。患者在术后6个月DSA后停用氯吡格雷,继续服用阿司匹林mg/天。术后12个月随访的DSA提示颈动脉支架形态良好(图1E-F),动脉瘤无残余充盈(图2E-F)。

三、病例讨论

人群中大约有2%~3%患有颅内动脉瘤,其中一些患者同时伴有颈内动脉狭窄2,3。目前对于颅内动脉瘤合并同侧无症状性颈内动脉狭窄的血管内治疗尚无一致性专家共识。既往对于这样的情况大多通过独立的分期手术治疗来解决。前期的颈动脉支架可能会增加同侧动脉瘤破裂风险,血流动力学改变会增加动脉瘤前向血流,且还会在后续的动脉瘤治疗中出现颈动脉支架紊乱的风险3。然而,通过未经治疗的颈动脉狭窄行动脉瘤栓塞又具有其自身的风险,特别是在动脉瘤栓塞时由于无法放置远端保护装置,指引导管和狭窄处颈动脉斑块之间的相互机械作用可能增加血栓栓塞并发症的风险1。随着动脉瘤和颈动脉狭窄血管内治疗的安全性不断提高,同步单阶段治疗的概念具有越来越大的吸引力4,5。文献中的少量病例也证实了同步单阶段治疗颈动脉狭窄伴未破裂的同侧动脉瘤的可行性6-9。并且,分期的CAS和动脉瘤栓塞术的围手术期并发症的附加风险可以在单阶段手术过程中得以巩固8。

颈动脉狭窄可以用传统的颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy,CEA)或CAS进行治疗。越来越多的文献表明,在无症状性颈动脉狭窄的患者中,栓塞保护的CAS与CEA相比具有非劣效性,且两者颈动脉狭窄的血管内再通率相似10-12。该患者的特异性因素,包括主动脉瓣置换术后、COPD和CHF病史,会显著增加CEA开放手术治疗的相关风险13。此外,PED栓塞远端动脉瘤后需要双重抗血小板治疗也是开放手术治疗的一种威胁。因此,本例患者优选CAS治疗颈动脉狭窄。

在手术方案选择上,最新病例报道和病例系列报道表明,对于颅内动脉瘤合并同侧无症状性颈内动脉狭窄的同步单阶段血管内治疗,CAS应先于动脉瘤栓塞治疗6-9。虽然理论上颈动脉狭窄血运重建后脑灌注压的急剧变化可能会增加未治疗的同侧动脉瘤的破裂风险,继发于动脉瘤壁切应力的增加6。但是,根据已发表的文献,尚无单阶段CAS和同侧颅内动脉瘤栓塞导致围手术期或延迟性动脉瘤破裂的病例报道8,9。因此,CAS先于动脉瘤栓塞术具有一定的安全性和可行性。

虽然对于无症状性中度颈动脉狭窄患者通常不施行血管内治疗,但在该病例中,动脉瘤栓塞术前行CAS具有三重理由。首先,为进入颅内动脉瘤的治疗装置通过颈动脉近端狭窄提供充分空间;其次,颈动脉支架术可保护溃疡斑块免受长指引鞘和中间指引导管定位带来的刺激,并且,在远端保护装置下进行与溃疡斑块的初始接触。使用远端保护装置将颈动脉支架固定在斑块上可最大限度地降低血栓栓塞并发症的风险。在本病例中,使用的颅内操作平台是由远端颅内导管组成,该导管伸缩在6F90cm长鞘内。将AXSInfinityLS指引导管(Infinity;StrykerNeurovascular)置于颈内动脉远端,在PED置入期间提高主动脉弓和颈动脉近端的稳定性14;在动脉瘤栓塞之前行CAS的第三个理由是,8F长鞘通过ICA最狭窄处可起到导航作用,否则会导致>90%的血管管腔闭塞14。

此外,应注意减少颈动脉血管损伤的可能性并防止颈动脉支架的移位。应选择适当大小的颈动脉开环支架,由于其设计特点,开环支架会产生更大的自膨力15。选择开环颈动脉支架是因其灵活性和能够在狭窄斑块的陡峭角度上实现优异贴壁,并使血栓并发症的风险最小化。为防止支架移位,建议确保支架与病变血管壁充分对抗,必要时使用球囊扩张。另外,进行PED治疗动脉瘤时应在持续透视下注意指引长鞘和微导管塞,以尽量减少植入颈动脉支架的破裂。此外,微导管和中间导管都应同轴地跟踪到颈动脉远端以指引长鞘穿过颈动脉支架。

四、结论

应用同步单阶段颈动脉支架植入和动脉瘤栓塞治疗一例颈动脉狭窄合并同侧未破裂颅内动脉瘤病例,两种介入均通过单个血管通路,以先颈动脉支架置入、后进行PED植入的顺序方式成功实施。该病例颅内动脉瘤完全闭塞,并在术后6个月临床随访中颈动脉斑块保持稳定。

图1.颈动脉支架血运重建术治疗颈动脉狭窄

图2.PED治疗两个右侧颅内颈动脉瘤,直径4mm的脉络膜前动脉瘤和直径5mm的ICA交通段动脉瘤,在12个月时显示动脉瘤闭塞

参考文献

1.CamposJK,LinL-M,BeatyNB,BenderMT,JiangB,ZarrinDA,etal.Tandemcervicalcarotidstentingforstenosiswithflowdiversionembolisationforthetreatmentofintracranialaneurysms.StrokeandVascularNeurology.:svn--

2.KappelleLJ,EliasziwM,FoxAJ,BarnettHJ.Small,unrupturedintracranialaneurysmsandmanagementofsymptomaticcarotidarterystenosis.Northamericansymptomaticcarotidendarterectomytrialgroup.Neurology.;55:-

3.PappadaG,FioriL,MarinaR,CiterioG,VaianiS,GainiSM.Incidenceofasymptomaticberryaneurysmsamongpatientsundergoingcarotidendarterectomy.JNeurosurgSci.;41:-

4.BecskeT,BrinjikjiW,PottsMB,KallmesDF,ShapiroM,MoranCJ,etal.Long-termclinicalandangiographicout







































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